Jak poznáte, že máte mor?

Dýmějový mor je karanténní přirozená fokální infekce. Hlavním klinickým příznakem je přítomnost morového bubo. Nozologie je charakterizována vysokou horečkou, je možná těžká intoxikace s imunosupresí, viscerální poškození a generalizace infekce. Diagnostika je založena na detekci patogenu v biologických materiálech (mikroskopie, kultivace, PCR), sérologické metody jsou málo vypovídající a prakticky se nepoužívají. Léčba se provádí za podmínek povinné karantény a zahrnuje antimikrobiální etiotropní terapii, masivní detoxikaci a symptomatické metody. Chirurgické intervence se používají méně často.

ICD-10

A20.0 Dýmějový mor

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky dýmějového moru
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba dýmějového moru
  • Konzervativní terapie
  • chirurgická léčba
  • Experimentální léčba

  Přehled

  Dýmějový mor je onemocnění přenášené vektory. První písemné zmínky o příznacích této infekce se nacházejí v příbězích o Gilgamešovi, Starém zákoně Bible. Morový bacil byl však objeven až v roce 1894 – současně japonskými (Shibasaburo) a francouzskými (Jensen) vědci. Mor je rozšířený, nejnebezpečnějšími oblastmi jsou USA, Čína, Brazílie, Peru, Vietnam, Mongolsko a řada dalších zemí. Vysoký výskyt byl registrován na Altaji, na Kavkaze a v oblasti Stavropol. Sezónnost dýmějového moru jsou letní a podzimní měsíce; Epidemický proces v přírodě je charakterizován etapami. Muži častěji trpí touto formou onemocnění.

  

  Příčiny

  Původcem onemocnění je bakterie Yersinia pestis. Zdrojem a rezervoárem nákazy jsou nemocní lidé, hlodavci, zajíci, lišky, velbloudi, domácí kočky a další zvířata. Přenašečem jsou blechy, v jejichž trávicím traktu se množí morové bacily. Hmyz se stane infekčním během 3-5 dnů poté, co do něj patogen vstoupí, a zůstane tak po dobu jednoho roku. Při kousnutí blecha vyvrhne obsah žaludku s velkým množstvím bakterií do rány. Jsou také popsány cesty infekce vzduchem, fekálně-orální a kontaktní cestou v domácnosti.

  Za hlavní rizikové faktory nákazy dýmějovým morem jsou považovány pobyt a vojenská služba v endemických oblastech, profese spojené s hubením hlodavců, práce na sýpkách a veterinární služba. V ohrožení jsou archeologické expedice odhalující starověká pohřebiště, stejně jako chovatelé dobytka, lékařský personál, pastýři, turisté a pracovníci na mezinárodních letištích a v zoologických zahradách. Nejnáchylnější k dýmějovému moru jsou děti, lidé do 20 let a dospělí muži.

  Patogeneze

  Po průniku do těla se v místě vstupu množí bakterie moru, které tvoří zánětlivou zhutněnou plochu nebo papulu, pustulu s hemoragickým obsahem. Patogen se lymfogenně šíří do regionálních lymfatických uzlin, ve kterých se bakterie množí. Rysem Y. pestis je schopnost potlačovat fagocytární aktivitu makrofágů a intracelulární reprodukci v nich. V tomto případě se uvolňuje velké množství toxinů, produktů rozpadu tkání a patogenů, což způsobuje příznaky intoxikace.

  Hustá vazivová nodulární membrána brání polymorfonukleárním leukocytům a specifickým protilátkám vstoupit do místa zánětu. Aktivní replikace patogenu přispívá k tání a zvětšení lymfatické tkáně regionálních uzlin, což má za následek tvorbu konglomerátů. Dlouhodobé přetrvávání, masivní zánětlivý proces vede ke hemoragické nekróze nodulární tkáně a uvolnění morového bacilu do systémového krevního řečiště s následnou generalizací infekce; v 10–20 % případů se rozvinou příznaky sekundárního plicního moru.

  Příznaky dýmějového moru

  Inkubační doba je 2-6 dní, méně často 1-12 dní, hlavními příznaky jsou narůstající lokální bolesti (obvykle v tříslech), horečka do 39-40°C i více. Pacienti jsou nuceni udržovat extrémně nepohodlné pozice, aby snížili bolest. Charakterizováno silnou zimnicí, silnou slabostí, bolestmi hlavy, poruchami spánku, úzkostí, nekoordinovaností pohybů, někdy deliriem, halucinacemi. Asi polovina nemocných dýmějovým morem uvádí příznaky gastrointestinálních poruch: bolest břicha, nevolnost, zvracení, epizody průjmu.

  Po 1-3 dnech bez léčby, hlavně v oblasti třísel, méně často v podpaží nebo v oblasti krku, je zjištěn velmi hustý, ostře bolestivý útvar s hyperemickou, horkou, někdy lesklou kůží nad ním. Slepenec je nepohyblivý, protože je srostlý s okolní tkání. Pohyby v končetině (obvykle dolní) jsou omezené. Po pár dnech útvar změkne, objeví se v něm pulzující bolest a může se vytvořit otvor píštěle s vylévajícím se hnisavým obsahem. Po otevření bubliny pacienti zaznamenají určité zlepšení jejich pohody a snížení závažnosti příznaků.

  Komplikace

  Mezi nejčastější negativní důsledky dýmějového moru patří příznaky srážlivosti krve (až 86 % pacientů), které v 5-10 % případů vedou k suché gangréně kůže, horních a dolních končetin. 5–50 % pacientů má komplikace ve formě jednorázového, mnohočetného nebo masivního krvácení. U pacientů s dýmějovým morem s narušenou imunitou a těžkými doprovodnými onemocněními systémové povahy dochází 2.-3. den onemocnění k přechodu do generalizované formy.

  diagnostika

  Standardy pro diagnostiku dýmějového moru stanoví konzultaci s infekčním specialistou, na vyšetření a léčbě se podle indikace podílejí další lékaři. Důležitým prvkem diagnostického vyhledávání je sběr epidemiologické anamnézy, důsledné dodržování pravidel pro kontrolu, odběr, přepravu a výzkum biologických látek; práce s nimi je povolena pouze v karanténních infekčních laboratořích. Nejinformativnější instrumentální a laboratorní testy na dýmějový mor jsou:

  • fyzické údaje. Příznaky intoxikace postižení centrálního nervového systému jsou objektivně určeny: pacienti jsou vzrušení, neklidní, jejich řeč je nezřetelná. Při palpaci je bubo ostře bolestivý, přisedlý konglomerát lymfatických uzlin s nejasnými konturami, hyperemickou horkou kůží nad ním, fluktuací nebo píštělemi; Kolem formace vznikají morové konflikty. Je zaznamenáno vynucené držení těla pacienta. Patologické změny ve vnitřních orgánech obvykle chybí.
  • Laboratorní testy. Obecný klinický krevní test je charakterizován výraznou leukocytózou, posunem vzorce leukocytů doleva, neutrofilií, rostoucí trombocytopenií, sekundární anémií a zrychlenou ESR. Změny biochemických parametrů jsou přechodné, častěji dochází ke zvýšení aktivity ALT, AST, celkového bilirubinu, urey, kreatininu a hypoproteinemie. Obecný test moči odhalí erytrocyturii.
  • Identifikace infekčních agens. Po 1-2 hodinách by laboratoř měla poskytnout mikroskopické výsledky píštěle nebo bubo tečkovaného výtoku; použití PCR je povoleno. Je povinné naočkovat biologické materiály na živná média. Sérologické metody (ELISA, RPGA) lze hodnotit až od 2. týdne infekce vyšetřením párových sér s odstupem 14 dnů, aby bylo zaznamenáno zvýšení titru protilátek alespoň čtyřnásobně.
  • Instrumentální techniky. Rentgen hrudníku je povinný k vyloučení rentgenových příznaků morové pneumonie; Méně často jsou indikovány CT a MRI. Pro účely diferenciální diagnostiky u maligních novotvarů se doporučuje ultrazvukové vyšetření mléčných žláz, pánve, břišních orgánů, měkkých tkání, retroperitoneálního prostoru a lymfatických uzlin; Pod ultrazvukovou kontrolou je možná punkce bubu.

  Diferenciální diagnostika se provádí s tularémií (malé bolestivé bubo, nesrostlé s kůží). U tuberkulózy je růst lymfatických uzlin pozvolný, existují náznaky imunodeficience a příznaky tuberkulózy v anamnéze. Krysí kousnutí, makulární kopřivková vyrážka nebo kočičí škrábnutí nebo lymfangitida jsou příznakem onemocnění sodoku a kočičího škrábnutí. Lymfogranulomatóza se projevuje příznaky poškození plic, kostí a gastrointestinálního traktu. Chlamydiová infekce se někdy vyskytuje s jednostrannou tříselnou lymfadenitidou, adhezí k okolním tkáním a tvorbou píštělí.

  Léčba dýmějového moru

  Všichni pacienti s podezřením na onemocnění nebo s patognomickými příznaky musí být hospitalizováni na boxovém oddělení infekčního oddělení k okamžitému ošetření. Klid na lůžku je předepsán do 4-5 dnů normalizace tělesné teploty, pohyb je omezen na krabici. Dietní doporučení jsou nespecifická z důvodu nutnosti podávání antibiotik s širokým spektrem nežádoucích toxických účinků, proto jsou z jídelníčku pacienta vyloučeny těžké potraviny a alkohol. Pitný režim je zvýšený za účelem detoxikace.

  Konzervativní terapie

  Léčba pacientů s dýmějovým morem je zaměřena na snížení závažnosti příznaků a prevenci infekce jiných lidí. Pacientům musí být předepsána antibakteriální činidla, která jsou účinná proti patogenu, a musí být podávána parenterálně. Patří sem streptomycin, tetracykliny, fluorochinolony, aminoglykosidy, cefalosporiny, rifampicin. Vyžaduje masivní nitrožilní detoxikaci glukózo-solí, roztoky obsahující sukcinát, předepisování léků proti bolesti, protizánětlivých, antipyretických léků. Rozsah symptomatické léčby závisí na klinické potřebě.

  chirurgická léčba

  Lokální ošetření buboes nad rámec jejich změkčení se neprovádí. Pro terapeutické a diagnostické účely lze provést tenkojehlovou punkční biopsii lymfatických uzlin se současným vyprázdněním bubo. Pokud je přítomen kožní vřed, je vyříznut za účelem histologického vyšetření. Při příznaku fluktuace konglomerátů se doporučuje chirurgické otevření a drenáž bubů, současně se intrabubonicky podávají antibiotika účinná proti Y. Pestis, streptokokům a stafylokokům.

  Experimentální léčba

  Moderní výzkumy prokázaly, že makrofágy nesou receptor pro kortikosteroidy, který pomáhá zesilovat působení vlastního imunitního systému během příznaků dýmějového moru. V experimentech s léčbou myší bylo prokázáno zvýšení schopnosti makrofágů infiltrovat infikované tkáně a pohltit apoptotické neutrofily pod vlivem těchto hormonálních léků. Bylo také zaznamenáno zvýšené vychytávání bakterií a zlepšené přežití infikovaných zvířat.

  Prognóza a prevence

  Prognóza při absenci léčby je závažná, mortalita dosahuje 7–26 %. Nejnepříznivější lokalizací jsou axilární (15-20 %) a krční (5 %) oblasti z důvodu rizika rozvoje příznaků plicní formy onemocnění a otoku dýchacích cest. Celková doba ústavní léčby u pacientů trpících dýmějovým morem by měla být nejméně 4 týdny, lékařský dohled po propuštění – nejméně 3 měsíce. Doba izolace pro kontaktní osoby je 7 dní.

  Specifická prevence je indikována pro osoby žijící v endemických oblastech, turisty a vojenský personál. Očkování se provádí suchou živou vakcínou. Mezi nespecifická opatření patří přísná hygienická kontrola vodovodů a kanalizací, plánovaná deratizace kanalizací, dohled nad migranty, turisty, dováženými produkty a zvířaty. Důležitými opatřeními v boji proti šíření moru je včasná izolace a léčba pacientů, karanténa kontaktních osob, dezinfekce v ohnisku nákazy a zlepšení hygienických a hygienických podmínek života.

  Literatura
  1. Průvodce infekčními nemocemi / ed. Lobzina Yu.V. – 2000.
  2. Informační list WHO. Mor – 2017.

  3. Doplňková léčba kortikosteroidy proti Yersinia pestis zlepšuje bakteriální clearance, imunopatologii a přežití u myšího modelu bunického moru / Yinon Levy, Yaron Vagima, Avital Tidhar // The Journal of Infectious Diseases – 2016 – V.214, č. 6.